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Hiermit widerrufe(n) ich / wir (*) den von mir / uns (*) abgeschlossenen Vertrag über den Kauf der folgenden Waren:



Bestellt am (*)                       / erhalten am (*)        



Name des / der Verbraucher(s)



Anschrift des /der Verbraucher(s)



Unterschrift des / der Verbraucher(s) (nur bei Mitteilung auf Papier)



Datum


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